Gesamtvertrag Telemedizin

Dr. Harald Kornfeil berichtet über Telemonitoring und Telekonsultation.

Unter Telemedizin versteht man die Bereitstellung oder Unterstützung von Leistungen zur Diagnostik und Therapie unter Überbrückung einer räumlichen oder auch zeitlichen Distanz zwischen Therapeuten und/oder Patienten mittels Telekommunikation.

Anwendungsbereiche gibt es in den verschiedensten Bereichen der Medizin, z. B.:

• Telemonitoring, die medizinische Überwachung des Gesundheitszustandes,
• Telekonsultation, das Arzt-Patienten Gespräch (u. U. inkl. Untersuchung)
• Teletherapie, die medizinische Behandlung von Patienten (z. B. auch roboterassistierte Teleoperationen),
• Telekonsil bzw. Telekonferenz, das Einholen einer Zweitmeinung durch einen Arzt bei einem anderen Arzt, z. B. Fernbefundung radiologischer Bilder oder Beiziehen eines entfernten Arztes im Rahmen einer laufenden medizinischen Behandlung durch den behandelnden Arzt oder Therapeuten.

Es stellt sich die Frage, warum muss der Patient dafür überhaupt in die Arzt-Praxis kommen und im Wartezimmer warten? In Österreich hat laut Ärztegesetz §49, Abs. 2: „der Ärztin/der Arzt ihren/seinen Beruf persönlich und unmittelbar [...] auszuüben.“ Oder anders gesagt: es hat ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattzufinden, der eine räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patienten und eine direkte Interaktion voraussetzt.

Doch durch „Corona“ wurde plötzlich möglich, was aus Sicht von Krankenkassen vorher undenkbar war. So wurde eine Abrechnung von Telefonkonsultationen möglich, Krankmeldungen dürfen (wieder) nach telemedizinischer Konsultation ausgestellt werden, und im Bereitschaftsdienst kann man sich nun von unbekannten Patienten am Telefon ein viel besseres Bild machen, weil man Medikamente und Patientendokumente nach Stecken der Administrationskarte aus der ELGA ansehen kann (ohne zwingend die eCard des Patienten stecken zu müssen!). Wir dürfen uns sicher sein, dass einige Maßnahmen, die uns das Leben erleichtern, wieder zurückgenommen werden, doch es ist auch anzunehmen, dass ein paar „Tele-Dinge“ bleiben werden.

An sich steht Österreich nicht so schlecht da, was die prinzipielle Möglichkeit von medizinischen Tele-Diensten ermöglichen sollte. So regeln unter anderem Gesundheitstelematik-, E-Government und Signatur-Gesetz und deren zugehörigen Verordnungen die technischen Voraussetzungen von medizinischen Tele-Diensten. Auch die grundlegende Infrastruktur in Form von Gesundheitsinformationsnetz (GIN), eCard-System, elektronischer Befundversand und ELGA wäre vorhanden – und auch eine „Rahmenrichtlinie für die IT-Infrastruktur bei der Anwendung von Telemonitoring“ mit Fokus auf „Messdatenerfassung“ existiert bereits.

Das Problem ist, dass gewisse Kommunikationsdienste nicht implementiert oder flächendeckend ausgerollt sind. Das hat zur Konsequenz, dass sich viele Kollegen untaugliche Dienste wie eMail, Skype oder WhatsApp zu Nutze machen, die vor allem deshalb populär sind, weil alle Kommunikationspartner die Möglichkeit haben sie zu nutzen; aber, und das sei an dieser Stelle klar gesagt, keine rechtskonformen Kommunikationsmittel darstellen – nach Rechtsauffassung der Datenschutzbehörde auch nicht mit Einwilligung des jeweilig betroffenen Patienten!

Telemonitoring

Wer hat es nicht schon erlebt? Meist ältere Patienten, die mit abgerissenen Blättern von Stehkalendern kommen, um mit uns die darauf notierten Blutdruckwerte der letzten zwei Monate zu besprechen. Die etwas jüngeren kommen nun seit einigen Jahren mit Smartphones, die sie über den Tisch reichen – und die Finger von Arzt und Patient streichen dann wie wild über den 5-Zoll-Bildschirm, um die wichtigen Informationen zu finden. Wie schön wäre es doch, wenn die Daten auf dem großen Monitor im Ordinationsraum genauso schön graphisch aufbereitet wären.

Warum funktioniert eine Übertragung per Bluetooth ins Praxissystem nicht? Oder eine Verbindung zu einer sicheren, standardisierten Patienten-Cloud-Plattform, von der man sich die Daten schnell mal runterladen kann? Haufenweise herstellereigene „Clouds“ gibt es, die keine Daten rausrücken, aber sich gerne das Recht des Patienten holen, diese Daten selbst zu verarbeiten. Und, sofern das überhaupt vorgesehen ist, verlangt jedes der Online-Portale eine eigene Registrierung durch den Arzt, um Patientendaten einzusehen. Wichtige Werte müssen daher vielfach abgetippt oder eingescannt werden, da weder die Online-Plattformen noch unsere Praxissysteme oder Krankenhaussysteme moderne, genormte Schnittstellen wie HL7-FHIR implementiert haben.

Telekonsultation

Die Telefon-Konsultation ist die wohl verbreitetste Form der Telekonsultation und genereller Vorteil, dass Patienten, die aus welchem Grund auch immer den Arzt nicht aufsuchen können, trotzdem mit ihm in Kontakt treten können – sobald sie auch nur ein Telefon besitzen. Aufgrund der Verbreitung adäquater Endgeräte bei Ärzten und Patienten und ausreichender Bandbreite der Datenverbindungen rücken Onlineordinationen bzw. Videosprechstunden zunehmend in den Vordergrund.

In Deutschland ist die „Videosprechstunde“ seit April 2019 für Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten möglich, und es gibt klare Regelungen dazu, die offenbar als Vorlage für die gesamtvertragliche Einigung zwischen der ÖGK und der Salzburger Ärztekammer gedient haben:

Die Patientin oder der Patient muss bekannt sein und eine Einwilligung abgeben. Die Videosprechstunde

• muss in Räumen stattfinden, die Privatsphäre bieten.
• muss vertraulich und störungsfrei verlaufen – wie eine normale Sprechstunde auch.
• darf nicht aufgezeichnet werden, auch nicht von der Patientin oder dem Patienten.

In Deutschland muss darüber hinaus der Videodienstanbieter zertifiziert sein. Die Praxis erhält vom gewählten Anbieter nach Vertragsschluss eine Bescheinigung, dass der Videodienst zertifiziert ist sowie sämtliche rechtlich geforderten Anforderungen erfüllt sind (z. B. dass die Videosprechstunde während der gesamten Übertragung Ende-zu-Ende verschlüsselt ist). Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde können mit den Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Arzt seiner Kassenärztlichen Vereinigung zuvor angezeigt hat, einen zertifizierten Videodienstanbieter zu nutzen. In der Salzburger Vereinbarung ist eine Ende-zu-Ende-Verschlüsselung gefordert sowie Konformität bezüglich der Vorgaben des Gesundheitstelematik-Gesetzes und der DSGVO (d.h. kein Skype oder WhatsApp).

Die Rechtslage ist in Österreich im Gegensatz zu Deutschland weiterhin generell nicht ganz klar: während eine Konsultation von einem bereits bekannten Patienten (vor allem wenn es sich z. B. nur um eine Befundbesprechung handelt) oder eine Konsultation für einen Second-Opinion (bei der vom Arzt nur bestehende Befunde gesichtet und interpretiert werden) rechtlich als eher unbedenklich zu sehen sind, so ist bei neu aufgetretenen Krankheitsbildern oder bei Erstkonsultationen von neuen Patienten Vorsicht angebracht – wobei letzteres in der Salzburger Vereinbarung (mit Ausnahme des Bereitschaftsdienstes) sowieso nicht vorgesehen ist.

Zwar gibt es zweifellos Möglichkeiten Untersuchungen des Patienten auch telemedizinisch durchzuführen – wobei der Aufwand im Vergleich zur Untersuchung in der Praxis deutlich größer ist, da die Untersuchungsmethode dem Patienten vorab ausführlicher erklärt bzw. mehr nachgefragt werden muss, um etwas beurteilen zu können, das man in der Praxis mitunter schon beim Betreten des Konsultationsraumes gesehen hätte, oder bereits nach einer kurzen Untersuchung wissen würde. Letztlich ist es bei vielen Untersuchungen unumgänglich, den Patienten mit sämtlichen Sinnen zu erfassen – und auch anzufassen.

Das heißt, dass mit der Digitalisierung des Arztbesuchs auch die Abläufe und Prozesse hinterfragt bzw. angepasst werden müssen. Eine Terminvergabe für die Tele-Konsultationen ist eigentlich fast Pflicht – sie einzuhalten auch. Für den Anfang ist es daher wohl besser, sich auf Besprechungen von Befunden, Medikamentenanpassungen oder Planungen von weiterem Prozedere zu beschränken. Um den Ablauf von Telekonsultationen besser strukturieren zu können, ist es z.B. möglich, sogenannte asynchrone Telekonsultationen anzubieten – wobei der Patient im einfachsten Fall vorher seine Beschwerden zusammengefast an den Arzt sendet, ein Bild einer Hautveränderung schickt (nicht per E-Mail/WhatsApp!) oder – in der High-End-Version – online von einem Chat-Bot die Anamnese strukturiert erhoben wird. Die eigentliche Konsultation findet erst zu einem späteren Zeitpunkt statt – online oder auch in der Praxis – je nach Bewertung des im Vorfeld beschriebenen Problems. 

Mit Visit-e hat die ÖGK eine rechtskonforme Plattform geschaffen und zur Verfügung gestellt, die zumindest das Potential hat, das Software-Problem zu lösen. Die Software basiert auf der Open-Source-Software Jitsi5, und die entsprechenden Smartphone/Tablet-Apps gibt es für Patienten in den entsprechenden App-Stores. Aber auch hier gibt es wieder das Problem nichtimplementierter Standards und Schnittstellen: so können Daten nicht vom Praxissystem automatisiert übernommen werden, und es müssen – wie bei vielen anderen Online-Sprechstunden-Diensten auch – sowohl Patienten-Stammdaten als auch Termine doppelt geführt werden.

Dr. Harald Kornfeil